国务院医改领导小组秘书处 2021年12月7日

“十三五”时期医疗保障事业发展取得突出成效，为“十四五”时期医疗保障高质量发展奠定坚实基础

“十三五”时期是全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标的决胜阶段，也是医疗保障改革推进力度最大、功能作用发挥最充分、群众获得感最强的五年。这一时期，医疗保障事业改革发展取得突破性进展，世界上规模最大的基本医疗保障网更加完善，基本医疗保险参保率稳定在95%以上，基本医疗保险（含生育保险）五年累计支出8.7万亿元，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别从81.9%和64.6%提高到85.2%和70%，个人卫生支出占卫生总费用的比例从29.3%下降到27.7%，为全面建成小康社会、实现第一个百年奋斗目标作出了积极贡献。

中国特色医疗保障制度体系更加完善，人民群众待遇保障质量不断提升。一是覆盖全民的基本医疗保险制度不断健全。职工医保和居民医保分别覆盖就业人口和非就业人口，全面建立起城乡统一的居民基本医保和大病保险制度，10亿多居民享受城乡统一的医保待遇，高额费用更有保障。推动“早诊早治”和健康管理，建立城乡居民高血压、糖尿病（以下统称“两病”）门诊用药保障机制，1亿多“两病”患者从中受益；建立健全职工医保门诊共济保障机制。实现生育保险和职工基本医疗保险合并实施，参保人待遇更有保障，管理服务能力进一步增强。二是多层次医疗保障体系快速发展。基本形成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障体系。各类医疗保障持续优化、有效衔接，每年基本医保惠及近40亿人次。5年来，实施医疗救助超7亿人次，商业健康保险原保费收入累计达2.9万亿元。三是医疗保障脱贫攻坚圆满收官。脱贫攻坚期内，分类资助建档立卡贫困人口参保，大病保险精准倾斜保障，医疗救助夯实托底保障。2018年至2020年底，医保扶贫政策累计资助建档立卡贫困人口参保2.3亿人次，参保率稳定在99.9%以上，累计惠及建档立卡贫困人口就医5.3亿人次，减轻医疗费用负担超过3600亿元，助力近1000万户因病致贫群众精准脱贫。此外，开展长期护理保险制度试点，已拓展到49个城市，覆盖超1亿人，有效减轻失能人员及家庭的照护负担。  

医疗保障战略购买体制机制持续优化，群众享受到更多质优价宜、因病施治的医药服务。一是常态化制度化实施药品和高值医用耗材集中带量采购（以下简称“集采”），减轻群众负担超2500亿元。国家组织药品“集采”平均降价50%以上、耗材“集采”平均降价80%以上，强力挤出药耗虚高价格水分，净化行业生态，推动医药产业从重营销向重研发转变，2020年A股上市医药公司研发费用增长20%以上，很多原来用不起、用不到好药和好耗材的群众用上了“质优价宜”的中选产品，高血压、糖尿病用药降幅超过60%，有力支持“早诊早治”和健康管理。二是医保药品目录实现动态准入，让群众更快、更经济地用上救命“新药”。目录调整周期从最长八年大幅缩短至一年，很多新药上市当年就进了医保目录，同时累计调出210种疗效不确切、临床易滥用的药品，实现目录“有进有出”、结构优化。219种“贵族药”谈判降到“平民价”进医保，平均降幅51%，通过谈判降价和医保报销，累计为群众减负超过2400亿元。实施定点医疗机构和定点零售药店“双通道”保障，2020年新增谈判药品进入7.6万家定点零售药店，确保群众买得到，15种抗癌药销量比进入目录前提高了14.6倍，拯救和延长了很多癌症患者的生命。三是坚决打击欺诈骗保，确保人民群众“救命钱”不成“唐僧肉”任由骗取。2018年以来，连续三年专项治理，连续两年全覆盖检查，累计检查定点医药机构171万家次，处理73万家次，追回医保资金348.75亿元。持续锻铸飞行检查利器，仅2020年全国就累计飞检医药机构2280家次，查出涉嫌违规金额98.9亿元。同时，健全“一案多查、一案多处”机制，主动曝光案件，“以案示警”推动行业自律，推广医保智能监控，落实举报奖励措施，长效基金监管机制正逐步形成。四是助力公立医疗机构理顺补偿机制，为医务人员“因病施治”提供机制保障。在全面建立总额预算管理基础上，有序推进多元复合支付方式改革，30个城市开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点，71个城市启动区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费国家试点，引导医疗机构主动规范诊疗行为。定点医药机构管理更加规范，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》印发实施，协议管理机制更加完善，大力支持中医药传承创新发展。医疗服务价格合理调整机制初步建立，“互联网+”医疗健康、“互联网+”医保支付等新模式蓬勃发展。  

创造性发挥医保在应对新冠肺炎疫情中的作用，切实保障人民群众生命安全和身体健康。一是在疫情遭遇战中，第一时间出台“两个确保”政策，免除新冠肺炎患者和救治机构后顾之忧。明确患者救治费用由医保和财政负担，依据防控需要动态调整管理政策，确保疫病患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治，推动“早发现、早报告、早隔离、早治疗”，有效斩断传播链，2020年累计预拨定点收治机构专项资金194亿元，结算患者费用28.4亿元，医保支付16.3亿元。二是在疫情阻击战中，做好新冠病毒疫苗和接种费用保障，免除群众接种疫苗费用担忧。让疫苗生产企业放心全力生产，让接种机构放心全力接种，截至2021年11月30日累计接种约25.08亿剂次。同时，根据疫苗供给情况，多次与生产企业磋商降低疫苗价格。三是适应常态化防疫需要，着力降低防疫成本。指导地方通过“集采”分别降低核酸和抗体检测试剂和耗材价格，在此基础上，连续降低核酸检测价格，单人单检价格已从260元以上普遍下降到60元以下，并免收单纯核酸检测挂号费进一步减轻群众负担。此外，全力支持复工复产，帮助参保单位渡过疫情，为全国975万家参保单位阶段性减征职工医保费1650亿元，仅企业就减负超过1500亿元。

医疗保障长期发展基础不断夯实，不断提升人民群众享受的医保公共管理服务水平。一是医保信息化、标准化、法治化建设取得历史性突破。医疗保障信息国家平台主体建设基本完成，推广应用15项全国统一的医保信息业务编码标准，截至2021年10月31日，26个省份和新疆生产建设兵团213个地市上线应用国家医保信息平台。医保电子凭证累计激活超过9.1亿人，全国31个省份和新疆生产建设兵团均开通医保电子凭证支付功能，覆盖超过23万家定点医疗机构、34万家定点零售药店，累计结算超5.3亿笔，医保服务迈入“码时代”。出台《医疗保障基金使用监督管理条例》，《医疗保障法》也已进入立法程序。二是医保公共管理服务网络初见雏形，群众在家门口就能享受到所需医保服务。全国统一的医疗保障经办管理服务体系基本成型，截至2020年底，全国县级及以上医保经办机构共有3379家，结合县级以下人民政府提供的医疗保障公共服务，中央、省、市、县四级经办服务体系基本建立，部分乡（街道）群众不出村（社区）就能享受到便捷的医保经办服务。医保经办标准化规范化有序推进，医疗保障政务服务事项实施清单管理，公共服务不断优化。三是群众跨省异地就医更加便捷。截至2021年10月底，全国住院费用跨省直接结算已覆盖全国所有省份所有统筹地区、各类参保人员和主要外出人员。接入5.2万家定点医疗机构，累计结算1088.51万人次，医保基金支付2639.35亿元。普通门诊费用跨省直接结算工作全力推进，全国已开通433个统筹地区，接入3.99万家定点医疗机构、6.94万家零售药店，累计结算1001.86万人次，涉及医疗费用24.98亿元，基金支付13.91亿元。国家启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等五个门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作，进一步扩大门诊费用跨省直接结算范围。同时，持续优化线上备案服务，通过国家统一的线上备案渠道累计成功办理备案56.38万人次。  

同时应当看到，医疗保障高质量发展仍面临一系列风险和挑战。新冠肺炎疫情仍在全球肆虐，国际形势波谲云诡，我国社会主要矛盾深刻变化。人民群众对医疗保障的要求已从“有没有”转向“好不好”，需求日益多元化、多层次化，医保制度地域发展不平衡、多层次体系发展不充分问题凸显。我国已进入高质量发展阶段，经济转入中高速增长，医保基金增收压力加大；新型城镇化、人口老龄化、疾病谱慢病化加快发展，叠加医疗科技进步等刺激医疗消费大幅增长；医疗机构欺诈骗保和不规范使用基金行为比较普遍，药品耗材价格水分大、过度诊疗等情况还普遍存在，医保基金收支紧张和基金“跑冒滴漏”并存。同时，医改进入深水区，一些结构性、机制性、功能性的问题影响医保改革惠民效果。  

牢牢把握“十四五”时期医疗保障工作的总体方向和主要目标，汇聚医疗保障改革发展的共识与合力

“十四五”时期是我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，也是全面落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、谱写新时代中国特色社会主义医疗保障实践新篇章的奋斗五年。《规划》坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧扣党中央、国务院决策部署，高举改革旗帜，坚持以人民为中心的发展思想，以高质量发展为主题，以奋力解除全体人民的疾病医疗后顾之忧为目标，明确到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务，医疗保障政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升。

《规划》是全面落实习近平总书记关于医疗保障工作重要论述，确保“十四五”时期医疗保障事业迎变局、开新局、育新机的重要保障。首先，《规划》是实现全体人民共同富裕的重要举措。习近平总书记多次指出，“共同富裕是社会主义的本质要求，是人民群众的共同期盼”，要求“在高质量发展中促进共同富裕”。《规划》着力破除医保区域发展不平衡问题，巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，推动多层次医疗保障体系发展更好满足群众多层次医疗保障需求，为广大人民群众提供更加公平、更加充分、更高质量、更可持续的医疗保障，让改革发展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉、促进社会公平、助力共同富裕。其次，《规划》是保障人民健康的切实举措。习近平总书记指出：“健康是幸福生活最重要的指标。”“健康是促进人的全面发展的必然要求，是社会经济发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。”《规划》坚持以人民为中心，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，将保障人民健康作为医疗保障改革发展的出发点，融入医疗保障政策制定实施全过程，统筹有限的医保基金和保障健康的需要，将健康目标融入医保战略性购买中，稳步提高医疗保障质量，实现全体人民全方位全生命周期高质量的医疗保障。最后，《规划》是推动“三医联动”的有力抓手。习近平总书记强调，要坚持不懈、协同推进“三医联动”。《规划》坚持系统集成、协同高效，把握医疗保障和其他相关领域间的改革联系，明确“十四五”期间持续优化医保支付机制、改革完善医药价格形成机制、协同建设高效医药服务供给体系等改革任务，进一步强化“三医联动”的协同性与一致性，促进医保、医疗、医药等方面制度政策的衔接以及医保与医疗服务体系的良性互动，为群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务和更加安全可靠优质便捷的医疗保障提供政策支撑。  

《规划》以建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保为抓手，推动“十四五”时期医疗保障高质量发展。一是推动公平医保建设。《规划》全面贯彻习近平总书记关于保障和改善民生的重要论述精神，从参保公平、筹资公平、待遇公平、服务公平等方面进行工作部署，逐步缩小地区间、人群间、制度间保障差距，促进医疗保障再分配功能有效发挥。建立健全待遇清单制度，推进基本医疗保障规范统一；提高基本医保统筹层次，消弭一定区域内政策差异；均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任，推动待遇保障范围和标准与经济发展水平相适应，确保筹资公平。二是推动法治医保建设。《规划》全面贯彻习近平法治思想，着眼于完善医保法律体系和推动政策法定，统筹做好医疗保障立法、司法、执法、守法、学法工作，完善多主体协商的共建共治共享机制，推动职工和居民依法参保，依法管理定点医药机构，规范基金监管行政执法，推动全社会增强医疗保障法治观念，进一步发挥法治在医疗保障治理体系中的作用。三是推动安全医保建设。《规划》以习近平总书记总体国家安全观为指引，统筹发展和安全，以更加安全的医疗保障促进更优质量的发展。着手保障基金安全，强化基金监测预警，构筑严密有效的基金安全防线；着手保障数据安全，健全医保经办机构管理，完善医保信息平台，保护好群众健康数据；着手保障参保群众个体健康安全，要求基本建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，有效衔接乡村振兴战略。四是推动智慧医保建设。《规划》贯彻落实习近平总书记关于以信息化推进国家治理体系和治理能力现代化的指示要求，顺应数字经济发展趋势，全面加强医疗保障信息化、标准化建设，建成全国统一的医疗保障信息平台，普遍推广医保电子凭证，运用大数据、互联网、云计算、区块链等信息技术，提高医保管理和服务数字化、智能化水平，实现医保“决策数字化、管理精细化、服务智慧化”，为参保群众和定点医药机构提供更加便捷、高效、满意的医保服务。五是推动协同医保建设。《规划》贯彻落实习近平总书记关于加强改革系统集成协同高效的指示要求，着眼部门协作、改革协同、统筹规划。明确提出推进制度体系协同，在巩固基本医疗保障的同时，鼓励发展商业健康保险，鼓励工会互助、慈善等多种形式的保障协同发展；明确完善医药价格和采购机制，优化医疗服务价格结构，有效发挥医保基金战略性购买作用；明确要强化医保、卫生健康、公安、市场监管等部门的医保基金协同监管，切实保护好人民群众的“治病钱”“救命钱”。  

《规划》明确提出15项主要目标，明确释放医疗保障高质量发展预期。《规划》综合考虑未来五年发展形势和医疗保障发展实际，构建了“十四五”时期医疗保障发展评价指标体系，既有定性目标，也有定量目标；既有夯实医保发展基础的指标，也有事关改革大局的指标；既有事关参保群众服务的指标，也有关系治理水平的指标，涵盖参保覆盖、基金安全、保障程度、精细管理、优质服务5个维度15项主要指标。总的原则是尽力而为、量力而行，要让群众感受到实实在在的变化，同时确保基金安全、可持续性，也为应对未来的不确定性留下空间。一是更加重视发展质量。在参保方面，明确基本医疗保险参保率在整个“十四五”期间每年都稳定保持在95%以上。重点着眼于改善参保质量，做好居民医保参保动员工作。优化参保缴费服务，特别是提供适应新经济、新就业形态劳动者特点的参保服务。在待遇方面，坚持实事求是确定保障待遇水平。《规划》在目标设定上，体现了尽力而为、量力而行。《规划》设定“1+3”的目标体系，1个总目标是个人卫生支出占卫生总费用的比例下降到27%，3个分目标分别是职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用基金支付比例保持稳定，重点救助对象符合规定的住院医疗费用救助比例达到70%。二是更加重视基金安全。把提高保障水平建立在经济和财力可持续增长的基础上，不脱离实际、超越阶段，始终绷紧防范福利主义的弦，明确提出“两个更加适应”的要求，即基本医疗保险（含生育保险）基金收入规模与经济社会发展水平更加适应，基金支出规模与经济社会发展水平、群众基本医疗需求更加适应。三是更加注重精细管理。强调向管理要效益，着力通过医保“小切口”改革推动“三医联动”走向深入。具体分为两类五项指标。第一类是支付方式改革指标，明确实行按疾病诊断相关分组和按病种付费的住院费用占全部住院费用的比例达到70%，着眼改变公立医院逐利性，解决目前严重的轻病住院、小病大治问题。第二类是“集采”改革指标，包括公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品（不含中药饮片）金额的比例达到90%、公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的比例达到80%、药品“集采”品种超过500种、高值医用耗材“集采”品种超过5种，更好解决人民群众深恶痛绝的“大处方”“滥用耗材”等源自“带金销售”的一系列问题。四是更加注重优质服务。强调向服务要满意，以优质服务代替简单提高待遇提升群众获得感。住院费用跨省直接结算率大于70%，重点解决医疗保障制度对日益常态化人口迁移的适应性。医疗保障政务服务事项线上可办率达到80%，着眼于提高医保业务办理智能化水平，提高线上办理的能力。医疗保障政务服务事项窗口可办率达到100%，确保群众医保福利不困在“最后一公里”。  

《规划》围绕建设多层次医疗保障制度体系、医疗保障协同治理体系、医疗保障服务支撑体系三大体系的重点任务，着力解决人民群众关心的医疗保障“急难愁盼”问题，为未来五年发展描绘了更加美好的蓝图。

着眼于更好满足人民群众多元化医疗保障需求，健全多层次医疗保障制度体系。《规划》坚持公平适度、稳健运行，持续完善基本医疗保障制度，鼓励支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等协调发展。一是提升基本医疗保险参保质量。在基本实现全民覆盖的基础上，鲜明举起提高参保质量的旗帜。特别是适应人口流动和就业形态多样化要求，允许灵活就业人员可根据自身实际，以合适方式参加基本医疗保险。完善灵活就业人员参保缴费方式，放开对灵活就业人员参保的户籍限制。积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保，避免重复参保，巩固提高参保覆盖率。二是完善基本医疗保障待遇机制。着眼促进共同富裕，减小地区间待遇差距，促进制度政策规范统一，建立健全待遇清单制度，稳定基本医疗保险住院待遇，稳步提高门诊待遇，规范补充医疗保险，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，实施重大疾病救助工程，分类优化医疗保障综合帮扶政策，健全重大疫情医疗保障机制，完善生育保险政策措施。三是优化基本医疗保障筹资机制。重点是建立长期可持续的筹资机制，均衡个人、用人单位和政府三方责任。对职工医保，提高统筹基金在职工基本医疗保险基金中的比重。对居民医保，完善城乡居民基本医疗保险筹资政策，研究建立缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构。在全面做实基本医疗保险市地级统筹的基础上，按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，稳步推动省级统筹。四是鼓励支持商业健康保险、医疗互助有序发展。鼓励商业保险机构提供多领域综合性、普惠性健康保险产品和服务，坚持医疗互助互济性和非营利性，更好发挥低成本、低缴费、广覆盖、广受益的优势。五是稳步建立长期护理保险制度。探索建立互助共济、责任共担的多渠道筹资机制并实行动态调整。建立公平适度的待遇保障机制，合理确定待遇保障范围和基金支付水平。制定全国统一的长期护理保险失能等级评估标准，建立并完善长期护理保险需求认定、等级评定等标准体系与管理办法。

着眼于让人民群众享有高质量、有效率、能负担的医药服务，优化医疗保障协同治理体系。《规划》立足于发挥医保支付、价格管理、基金监管综合功能，促进医疗保障与医疗服务体系良性互动。一是持续优化医疗保障支付机制。在目录管理方面，要更加规范、科学，实施医保目录药品监测评估工程，动态调整优化医保药品目录。建立医用耗材医保准入制度，提升医疗服务项目管理水平，引导规范医疗服务行为。在持续深化医保支付方式改革方面，普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推进区域医保基金总额预算点数法改革，让医疗机构有动力合理诊疗，提高医保资金使用效能。同时，还要加强医保定点管理。二是改革完善医药价格形成机制。常态化制度化实施国家组织药品“集采”，持续扩大高值医用耗材“集采”范围。实施全国医药价格监测工程，探索编制医药价格指数，加强医药价格宏观治理能力。建立实施医药价格和招采信用评价制度，遏制价格虚高。稳妥有序深化医疗服务价格改革试点，探索适应经济社会发展、更好发挥政府作用、医疗机构充分参与、体现技术劳务价值的医疗服务价格形成机制。三是加快健全基金监管体制机制。要把全覆盖做实，实施医保基金监督管理全覆盖工程，完善部门联动机制，开展日常巡查、专项检查、飞行检查、专家审查。提升医保智能监管能力，建立医疗保障信用管理体系。把各方面力量调动起来，完善社会监督制度，广泛动员社会各界参与医疗保障基金监管，协同构建基金安全防线，促进形成社会监督的良好态势，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。四是协同建设高效的医药服务供给体系。完善区域卫生规划和医疗机构设置规划，健全城市三级医院、县级医院和基层医疗卫生机构分工协作的现代医疗卫生服务体系，支持整合型医疗卫生服务体系建设，加强分级诊疗体系建设，推进基层医疗卫生机构发展，促进基层医疗卫生服务有效利用和患者有序就医。

着眼于让人民群众享有更优质便捷的医疗保障公共服务，构筑坚实的医疗保障服务支撑体系。《规划》聚焦群众就医和医保需求，深入推进“放管服”改革，着力健全经办管理服务体系，提升医疗保障基础支撑能力，不断增强服务效能。一是健全医疗保障公共服务体系。实施医疗保障服务示范工程，推进标准化窗口和示范点建设，推进服务下沉。实施医疗保障政务服务提升工程，优化“线上线下”服务方式，推进高频服务事项“跨省通办”。实施国家异地就医结算能力建设工程，完善异地就医直接结算服务。健全完善医保协议管理，提高精细化管理水平，鼓励商业保险机构等社会力量参与经办管理服务。二是强化法治支撑。积极推进《医疗保障法》立法工作，深入实施《医疗保障基金使用监督管理条例》，规范行政执法，完善权责清单、执法事项清单、服务清单。三是推动安全发展。要确保基金安全，防范基金运行系统性风险。依法保护参保人员信息和数据安全，强化医疗保障信息基础设施建设，维护信息平台运行安全。梳理医疗保障内部管理和职权运行风险点，建立健全流程控制、风险评估、运行监控、内部监督等内部控制工作机制，及时发现并有效防范化解安全隐患。四是加快信息化、标准化建设。信息化建设是医疗保障高质量发展的基础和引领，未来五年要全面建成全国统一的医疗保障信息平台，加强对医疗保障基础信息数据、结算数据、定点医药机构管理数据的采集、存储、清洗、使用，完善部门数据协同共享机制。完善“互联网+医疗健康”医保服务管理。健全标准化体系，统一医疗保障业务标准和技术标准，建立高水平医疗保障标准化智库。